Οδηγίες για τη διαδικασία των ενστάσεων προς ΕΟΠΥΥ, για τις περικοπές από την υποβολή γνωματεύσεων αναλωσίμων Ιανουαρίου αλλά και των επόμενων μηνών.
«ΠΕΡΙΚΟΠΕΣ ΑΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΕΩΝ ΑΝΑΛΩΣΙΜΩΝ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΥ»
Κιλκίς 30 Iουνίου 2017
Προς όλα τα μέλη του Φ.Σ. Κιλκίς
Σύμφωνα με το έγγραφο Αρ. Πρωτ. οικ.27563/29-06-2017 του ΕΟΠΥΥ με Θέμα: "Διαδικασία αίτησης επανεξέτασης αποτελέσματος εκκαθάρισης συμβεβλημένων παρόχων" καθορίστηκε η διαδικασία των ενστάσεων για τις περικοπές από την υποβολή γνωματεύσεων αναλωσίμων Ιανουαρίου αλλά και των επόμενων μηνών.
Για τις όποιες περικοπές υπάρχουν στην υποβολή των αναλωσίμων (παροχή υγειονομικού υλικού, σκευάσματα ειδικής διατροφής, ορθοπαιδικά/αναπνευστικά) θα ενημερώνεστε από την αρμόδια ΠΕΔΙ (Περιφερειακή Διεύθυνση) Κιλκίς αναλυτικά για την περικοπή που έχει γίνει.
Η ενημέρωση θα πρέπει να είναι αναλυτική, θα ζητάτε την αποστολή/παράδοση των αντιγράφων των γνωματεύσεων που έχει γίνει η περικοπή, να γνωρίζετε δηλαδή ποια υποβολή αφορά, ακριβώς ποια γνωμάτευση και τον ακριβή λόγο.
Για την κάθε περικοπή θα έχετε δύο επιλογές :
1η επιλογή : να κόψετε πιστωτικό, για το ποσό της περικοπής, και να το καταθέσετε στην ΠΕΔΙ Κιλκίς ή να το αποστείλετε στο Σύλλογο να το καταθέσει. Με την επιλογή του πιστωτικού, στην ουσία αποδέχεστε την περικοπή, και με την κατάθεση του πιστωτικού η διαδικασία της πληρωμής προχωράει κανονικά προς οριστικοποίηση και εξόφληση.
Σημείωση : για το αν θα κόψετε πιστωτικό ή θα προβείτε σε ένσταση, θα πρέπει να αναλογιστείτε το μέγεθος του ποσού της περικοπής, σε σχέση με το ποσό που αφορά όλη την υποβολή, ώστε να δείτε αν οικονομικά σας συμφέρει να προβείτε σε έκδοση πιστωτικού.
2η επιλογή : να καταθέσετε ένσταση για την περικοπή. Καταθέτοντας ένσταση, η πληρωμή σας σταματάει προσωρινά μέχρι την εξέταση της ένστασης. Ο ΕΟΠΥΥ μας έχει διαβεβαιώσει ότι ειδικά για τον μήνα Ιανουάριο και Φεβρουάριο οι ενστάσεις θα εξεταστούν άμεσα ώστε να προωθηθούν για πληρωμή.
Την κάθε ένσταση ο φαρμακοποιός θα πρέπει να την υποβάλλει μέσα σε 3 ημέρες από την γνωστοποίηση της περικοπής από το ΠΕΔΙ, στην γραμματεία του Φ.Σ. Κιλκίς. και στην συνέχεια ο Σύλλογος θα τις αποστέλλει αυθημερόν στα γραφεία του ΕΟΠΥΥ, για άμεση εξέταση της ένστασης. Στο τέλος της ενημέρωσης υπάρχει το έντυπο της ένστασης.
Σας αναλύουμε ποιες περιπτώσεις θεωρείται ότι αφορούν περικοπή για τυπικά λάθη και δίνονται αναλυτικές οδηγίες για την υποβολή ένστασης της κάθε περίπτωσης. Ακολουθώντας τις οδηγίες που σας παραθέτουμε, θεωρούμε ότι οι πιθανότητες να απορριφθεί η ένστασή σας είναι ελάχιστες. Επισημαίνουμε για ακόμη μία φορά, ότι θα πρέπει να σας γίνεται γνωστό από τις ΠΕΔΙ τα στοιχεία της περικοπής και ο λόγος που έγινε αυτή, ώστε να γνωρίζετε τι θα κάνετε.
Οδηγίες για τον τρόπο υποβολής των ενστάσεων
Αναφέρουμε τις συχνότερες περιπτώσεις περικοπών των γνωματεύσεων :
Α) Στην χειρόγραφη γνωμάτευση του γιατρού μηνός Ιανουαρίου δεν υπάρχει υπογραφή παραλήπτη. Υπενθυμίζουμε ότι κατά τον μήνα αυτό λειτουργούσαμε μόνο με χειρόγραφες συνταγές, στις οποίες έπρεπε να υπογράφει - όπως και πρίν - ο παραλήπτης κατά την παραλαβή των αναλωσίμων.
Τα συνοδευτικά που εκδώσαμε για τον Ιανουάριο, μετά την λειτουργία του νέου εΔΑΠΥ, δεν χρειάζονται υπογραφή, διότι εξεδόθησαν πολύ αργότερα από τις χειρόγραφες.
Εάν υποβάλλετε ένσταση για αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να καταθέσετε στον ΦΣ Κιλκίς :
• έντυπο ενστάσεως (υπάρχει συνημμένο υπόδειγμα ενστάσεως)
• Υπεύθυνη Δήλωση μέρος (τουλάχιστον του 30%) των ασφαλισμένων, με το γνήσιο της υπογραφής τους, που να δηλώνει : «…δηλώνω ότι παρέλαβα από το φαρμακείο……., για τον μήνα Ιανουάριο/201…, τα αναλώσιμα που αναγράφονται στην γνωμάτευση».
• Υπεύθυνη δήλωση του φαρμακοποιού ότι ΟΛΟΙ οι ασφαλισμένοι που δεν υπογράψει κατά την παραλαβή, έχουν πράγματι παραλάβει όσα αναγράφονται στις γνωματεύσεις της υποβολής μηνός ……………………
Β) Δεν υπάρχει διάγνωση επί της χειρόγραφης συνταγής, ή υπάρχει απλά η ένδειξη ΣΔ, χωρίς να ορίζεται ο τύπος ΙΙ ή Ι. Σε αυτή την περίπτωση ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει την μικρότερη ποσότητα απορρίπτοντας τις υπόλοιπες συσκευασίες αναλωσίμων που έχουν χορηγηθεί.
Εάν υποβάλλετε ένσταση για αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να καταθέσετε στον ΦΣ Κιλκίς :
• έντυπο ενστάσεως (υπάρχει συνημμένο υπόδειγμα ενστάσεως)
• επικυρωμένο αντίγραφο αποδεικτικού της νόσου (π.χ.φωτοτυπία βιβλιάριου ασθενούς ή συνταγής φαρμάκων) ή φωτοτυπία εκτελεσμένης συνταγής του ασφαλισμένου που εκδίδεται από το σύστημα της ΗΔΙΚΑ, όπου αναγράφεται η πάθηση και η ινσουλίνη που χορηγείται για να αποδεικνύει τον τύπο ΣΔ, ώστε να αποδεικνύεται ότι ο ασφαλισμένος πάσχει από Σακχαρώδη Διαβήτη του τύπου που δικαιούται να πάρει περισσότερες συσκευασίες
• Υπεύθυνη Δήλωση του φαρμακοποιού για τα ακριβή στοιχεία του ασφαλισμένου που τεκμαίρονται από το επισυναπτόμενο αποδεικτικό της νόσου.
Γ) Υπέρβαση της μηνιαίας η διμηνιαίας ποσότητος αναλώσιμων ΣΔ σύμφωνα με τις κανονιστικές διατάξεις για τις ποσότητες ανάλογα με την αγωγή.
Εάν υποβάλλετε ένσταση για αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να καταθέσετε στον ΦΣ Κιλκίς :
• έντυπο ενστάσεως (υπάρχει συνημμένο υπόδειγμα ενστάσεως)
• Υπεύθυνη Δήλωση του φαρμακοποιού όπου θα δηλώνεται ότι για λόγους μη πλήρους λειτουργικότητας του ΕΔΑΠΥ το σύστημα επέτρεπε να εκτελούνται ποσότητες δυσανάλογες της αγωγής.
Για οποιαδήποτε άλλη περίπτωση περικοπών, εκτός των ανωτέρω, που θεωρείτε ότι θα πρέπει να υποβάλλετε ένσταση, επικοινωνήστε με την γραμματεία του Συλλλόγου ώστε να σας βοηθήσει με τα δικαιολογητικά που θα πρέπει να επισυνάψετε ανάλογα με την περίπτωση. Το έντυπο της ένστασης είναι αυτονόητο ότι είναι απαραίτητο σε κάθε περίπτωση.
Τις ενστάσεις ή τα πιστωτικά θα τις καταθέτετε ή θα τις αποστέλλετε με ACS κούριερ (πρωτότυπη ένσταση και πρωτότυπα δικαιολογητικά) στα γραφεία του Φ.Σ. Κιλκίς
Ενστάσεις απεσταλμένες με φαξ ή email, δεν θα γίνονται δεκτές.
