Στον κλάδο Ασθενείας υπάγονται οι εγγεγραμμένοι στο Ταμείο και τα προστατευόμενα μέλη της οικογενείας τους εκτός αν έχουν κάνει επιλογή άλλου φορέα. Δικαίωμα επιλογής φορέα έχουν οι ασφαλισμένοι κάθε δύο χρόνια, που έχουν υπαχθεί μέχρι και 31/12/92. Οι ασφαλιζόμενοι από 1/1/93 υπάγονται υποχρεωτικά στην ασφάλιση του Τ.Σ.Α.Υ. (άρθρο 39 Ν. 2084/92).
Τα δικαιούμενα περίθαλψης προστατευόμενα μέλη είναι:
- Η ανασφάλιστη σύζυγος(Ν. 982/79 άρθρο 5) ή ο σύζυγος (Ν. 1759/88 άρθρο 30).
- Τα παιδιά (αγόρια-κορίτσια) μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους εφόσον είναι άγαμα και άνεργα και μέχρι τη συμπλήρωση του 26ου έτους εφόσον συνεχίζουν τις σπουδές τους. Η Ασφάλιση μετά τα 24 ή 26 μπορεί να συνεχισθεί αν είναι ανίκανα για εργασία. (Ν. 982/75 άρθρο 5 και Ν. 1539/85 άρθρο 51)
- Οι συντηρούμενοι από τον ασφαλισμένο ή συνταξιούχο άποροι γονείς (Ν. 982/79 αρθ. 12)
- Οι άγαμοι αδελφοί -ές άγαμου ασφαλισμένου ή συνταξιούχου εφόσον είναι άποροι-ες μέχρι τα 18 ή τα 25 αν σπουδάζουν. (Κ.Ν. 5945 άρθρο 71, 72)
- Μετά τα 18 ή τα 25 η ασφάλιση συνεχίζεται εφόσον διαπιστώνεται ανικανότητα που επήλθε πριν τη συμπλήρωση του 18ου ή του 25ου έτους αντίστοιχα. (Κ.Ν. 5945 άρθρο 71, 72)
- Οι ασφαλισμένοι δικαιούνται παροχών Υγειονομικής Περίθαλψης από εγγραφής τους στο Τ.Σ.Α.Υ. (Ν. 982/79 άρθρο 13 και Ν. 2556/97 άρθρο 12)
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Νοσοκομειακή περίθαλψη Α' θέσεως σε κρατικά Νοσοκομεία ή σε ιδιωτικές κλινικές, σύμφωνα με το κρατικό τιμολόγιο.
Η εισαγωγή σε ιδιωτική κλινική προϋποθέτει την έκδοση της σχετικής εντολής νοσηλείας από την υπηρεσία ή αναγγελία το αργότερο σε 5 ημερολογιακές ημέρες από την εισαγωγή και με την προϋπόθεση ότι δεν δικαιούνται περίθαλψης από δεύτερο φορέα κοινωνικής ασφάλισης π.χ. Δημόσιο, ΟΤΑ, και Ν.Π.Δ.Δ.
Το ταμείο καταβάλει ιδιαίτερο νοσήλιο όπως καθορίζεται κάθε φορά με κοινή απόφαση των Υπουργών Υγείας Πρόνοιας και Οικονομικών για εγχείρηση ανοιχτής καρδιάς σε Νοσηλευτικά Κέντρα των οποίων η καταλληλότητα εγκρίνεται από το ΚΕΣΥ.
Επίσης μετά από συνεννόηση με το Ω.Κ.Κ. οι ασφαλισμένοι του Ταμείου θα νοσηλεύονται κατ' εξαίρεση σε ανώτερη θέση από εκείνη που δικαιούνται και συγκεκριμένα σε δίκλινο χωρίς διαφορά για καρδιοχειρουργικά περιστατικά.
Περίθαλψη σε ιδρύματα χρονίως πασχόντων.
Απασχόληση αποκλειστικής νοσοκόμας κατά τη διάρκεια νοσηλείας σε Νοσοκομείο ή Κλινική (μια βάρδια το 24ωρο) με την προϋπόθεση ότι θα γίνει σχετική αναγγελία στο Ταμείο.
Εκπαίδευση σε ειδικά σχολεία ή επιμέλεια σε άσυλα παιδιών με ειδικές ανάγκες.
Επίδομα φυσιολογικού τοκετού αντί εξόδων νοσηλείας.
Νοσήλια κρατικού τιμολογίου για καισαρική και επίδομα τοκετού.
Δαπάνες για επείγουσες μεταφορές ασθενών και νεφροπαθών.
Νοσηλεία στο Εξωτερικό μετά από έγκριση του Υπουργείου Υγείας-Πρόνοιας και έξοδα μετάβασης και επιστροφής ασθενούς και συνοδού, καθώς επίσης και διαμονής τους σε ξενοδοχείο αλλοδαπής.
Νοσηλεία για επείγοντα περιστατικά των μετακινούμενων σε χώρες της κοινότητας με βάση το ειδικό έντυπο ασφαλιστικής ικανότητας (Ε 111, Ε 128), το οποίο χορηγείται από το Ταμείο.
Στις δαπάνες όλων των παραπάνω παροχών οι ασφαλισμένοι στον Κλάδο δεν έχουν καμία συμμετοχή.
ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Ιατρική, φαρμακευτική, οδοντιατρική (θεραπευτική, προσθετική, ορθοδοντική).
Παρακλινικές εξετάσεις σε ιδιωτικά εργαστήρια, σε κρατικά Νοσοκομεία και σε ορισμένα Ιατρικά Κέντρα (εταιρείες), που έχουν άδεια από το Υπουργείο Υγείας Πρόνοιας.
Παρακλινικές εξετάσεις στα εξωτερικά ιατρεία Ιδιωτικών Κλινικών των εξωτερικών ασθενών, προς το παρόν δεν αναγνωρίζονται εκτός εξειδικευμένων περιπτώσεων.
Λουτροθεραπεία μόνο στους άμεσα εν ενεργεία ασφαλισμένους και συνταξιούχους.
(Στους συνταξιούχους συμπεριλαμβάνονται και οι χήρες, οι χήροι, οι γονείς και τα παιδιά που παίρνουν σύνταξη λόγω θανάτου του προστάτη τους).
Επίδομα αεροθεραπείας στους συνταξιούχους από ίδιο δικαίωμα και βοηθηματούχους, φυματικούς, νεφροπαθείς και στους πάσχοντες από καρκίνο πνευμόνων.
Ορθοπεδικά είδη και προθέσεις.
Διορθωτικά γυαλιά κάθε δύο χρόνια. Για παιδιά μέχρι 18 ετών οι σκελετοί μπορούν να χορηγούνται κάθε χρόνο.
Τροχήλατα αμαξίδια και αναπηρικές πολυθρόνες.
Περούκες.
Τεχνητός Μαστός.
Συσκευή Οξυγονοθεραπείας.
Ακουστικά Βαρηκοΐας.
Φακοί Επαφής για παθήσεις του κερατοειδούς.
Ρυθμιζόμενη συσκευή αποσιδήρωσης.
Συσκευή Σάκχαρου για διαβητικούς.
Πέραν των ανωτέρω, κατασκηνώσεις παιδιών 7-14 ετών, ασφαλισμένων στον Κλάδο Ασθενείας του Ταμείου, για τη θερινή περίοδο από 21 Ιουνίου μέχρι και 25 Αυγούστου κατ' έτος.
Εμβόλια πάσης φύσεως γραμμένα και θεωρημένα στο βιβλιάριο Ασθενείας (Π.Δ. 67/1990).
Στις δαπάνες των παροχών εξωνοσοκομειακής περίθαλψης πλην των κατασκηνώσεων και της οδοντοπροσθετικής, όλοι οι ασφαλισμένοι στον κλάδο έχουν συμμετοχή 10%. Στις δαπάνες φαρμάκων έχουν συμμετοχή 25% εκτός των φαρμάκων για χρόνιες παθήσεις, και των δικαιούμενων Ε.Κ.Α.Σ., όπου η συμμετοχή τους είναι 0-10%. Οι συνταξιούχοι του Ταμείου από το ίδιο δικαίωμα και οι συνταξιοδοτούμενες χήρες ή χήροι δεν έχουν καμία συμμετοχή στις δαπάνες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης συμμετέχουν όμως και αυτοί στις δαπάνες φαρμάκων με ποσοστό 25%. Έχει προταθεί βελτίωση των παροχών περίθαλψης σε χρήμα και σε είδος με τροποποίηση του Π.Δ. 67/90.
ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ
- Ασφαλισμένος να μην έχει διακόψει την άσκηση του επαγγέλματός του πέραν του εξαμήνου.
- Να έχει βιβλιάριο ασθενείας θεωρημένο (Βιβλιάριο συνταγολογίου και βιβλιάριο ιατρικών πράξεων).
