Α΄ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ.
Το ΤΣΑΥ παρέχει στους ασφαλισμένους του όλα τα απαραίτητα για την πρόληψη , θεραπεία , διάγνωση και ανακούφιση από νοσηρή κατάσταση φάρμακα που κυκλοφορούν νόμιμα στην Ελλάδα.
Κατ΄ εξαίρεση είναι δυνατόν να αναγνωρισθεί η δαπάνη για την προμήθεια φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων που δεν κυκλοφορούν στην εγχώρια αγορά , εφόσον ακολουθηθούν οι νόμιμες διαδικασίες εισαγωγής και διάθεσής τους .
Επίσης παρέχει όλα τα εμβόλια (αντιγριπικά , ηπατίτιδας κλπ) σε τιμές κρατικής διατίμησης.
Η συμμετοχή του ασφαλισμένου στην προμήθεια φαρμάκων είναι 25% εκτός αυτών που προορίζονται για τη θεραπεία χρόνιων παθήσεων οπότε η συμμετοχή μπορεί να είναι από 0 - 10%.
Β΄ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Το ΤΣΑΥ παρέχει πλήρη οδοντιατρική περίθαλψη με συμμετοχή του ασφαλισμένου στη δαπάνη σε ποσοστό από 0 - 10% .
Για την έγκριση της δαπάνης οδοντοθεραπείας απαιτούνται οι παρακάτω ενέργειες :
1. Αναγραφή των απαιτούμενων οδοντιατρικών εργασιών στο Βιβλιάριο Ασθενείας του ασφαλισμένου .
2. Υπογραφή και σφραγίδα του θεράποντα οδοντιάτρου και στο πίσω μέρος του λευκού αποκόμματος του βιβλιαρίου.
3. Αν το κόστος της οδοντιατρικής εργασίας είναι μικρό (ένα ή δύο σφραγίσματα) τότε απαιτείται μία θεώρηση από τον ελεγκτή οδοντίατρο του ΟΠΑΔ (Χαρ. Τρικούπη -50 για την Κομοτηνή). Εάν το κόστος είναι μεγαλύτερο , τότε απαιτείται και δεύτερη θεώρηση . (Σύνολο δύο θεωρήσεις : Μία κατά την έναρξη και μία μετά τη λήξη των εργασιών).
4. Στη συνέχεια ο ασφαλισμένος θα πρέπει να αποστείλει με συστημένη επιστολή στον Κλάδο Περίθαλψης του ΤΣΑΥ (Αχαρνών 27 - 104 39 Αθήνα) τα παρακάτω δικαιολογητικά για την έγκριση της δαπάνης :
Α) Αίτηση με τα στοιχεία του άμεσα ασφαλισμένου : Ονομ/μο , πατρώνυμο , Α.Μ. του ΤΣΑΥ , ιδιότητα (γιατρός , οδοντίατρος , φαρμ/ποιός ) , διεύθυνση και τηλέφωνο .
Β) Φωτοαντίγραφο του εσωτερικού μέρους του εξωφύλλου του βιβλιαρίου ασθενείας όπου αναγράφονται τα στοιχεία του άμεσα ασφαλισμένου .
Γ) Φωτοαντίγραφο της σελίδας του βιβλιαρίου ασθενείας στην οποία φαίνεται η θεώρησή του για το τρέχον έτος.
Δ) Το λευκό απόκομμα του βιβλιαρίου συμπληρωμένο , θεωρημένο και υπογεγραμμένο σύμφωνα με τις οδηγίες που δίδονται παραπάνω και
Ε) Τη νόμιμη απόδειξη ή τιμολόγιο καταβολής της οδοντιατρικής δαπάνης.
Μετά την έγκριση του ποσού το οποίο δικαιούται κατά περίπτωση να εισπράξει ο ασφαλισμένος , αυτό κατατίθεται στην Εθνική Τράπεζα από όπου το εισπράττει , αφού λάβει σχετική ειδοποίηση .
Πέραν της παρεχόμενης οδοντιατρικής περίθαλψης , το ΤΣΑΥ παρέχει έγκριση δαπανών για προσθετικές εργασίες σύμφωνα με το κρατικό τιμολόγιο και για ορθοδοντικές εργασίες , εφόσον κριθούν αναγκαίες και όχι για λόγους αισθητικής .
Για λόγους αισθητικής αναγνωρίζονται δαπάνες για ορθοδοντικές εργασίες σε παιδιά (προστατευόμενα μέλη άμεσα ασφαλισμένων) ηλικίας μέχρι 18 ετών.
Στην περίπτωση αυτή το ύψος της δαπάνης καθορίζεται από το Δ.Σ. του Ταμείου και δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερη των 350 € .
Για την αναγνώριση και έγκριση δαπανών προσθετικών ή ορθοδοντικών εργασιών ακολουθείται η ίδια διαδικασία που ισχύει για την αναγνώριση και των υπόλοιπων δαπανών οδοντοθεραπείας που αναφέρθηκαν παραπάνω : Αναγραφή στο Βιβλιάριο Ασθενείας , Θεωρήσεις , υποβολή αίτησης και δικαιολογητικών .
Το Βιβλιάριο σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να είναι θεωρημένο για το έτος που γίνεται η χρήση του από την Αντιπροσωπεία .
Η δαπάνη για τη χρήση χρυσού ή άλλων πολύτιμων υλικών για κάθε είδος οδοντιατρικής εργασίας , βαρύνει αποκλειστικά τον ασφαλισμένο.
Δεν αναγνωρίζεται δαπάνη για εμφυτεύματα
Γ΄ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΣΑ ΚΑΙ ΠΡΟΘΕΣΕΙΣ
Το ΤΣΑΥ παρέχει στους άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένους του τα απαραίτητα θεραπευτικά , διαγνωστικά , ορθοπεδικά μέσα και προθέσεις για την αποκατάσταση της υγείας τους ή την ανακούφισή τους από νοσηρή κατάσταση . Αυτά κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασφαλισμένου σε νοσηλευτικό ίδρυμα , χρεώνονται στο λογαριασμό νοσηλείας του .
Η χορήγηση θεραπευτικών μέσων και προθέσεων σε κάθε άλλη περίπτωση γίνεται με τους εξής όρους :
α) Ύστερα από γνωμάτευση του ειδικού με την πάθηση θεράποντα ιατρού , αναγραφή της στο βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισμένου και έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό .
β) Το ποσό της δαπάνης που εγκρίνει το Ταμείο (αφού) υποβληθεί η σχετική αίτηση με τα απαιτούμενα δικαιολογητικά που αναφέραμε στο προηγούμενο τεύχος ορίζεται βάση του κρατικού τιμολογίου .
Το ΤΣΑΥ εγκρίνει τη δαπάνη προμήθειας , με τους όρους και προϋποθέσεις που αναφέρθηκαν , για τα παρακάτω είδη :
Ακουστικά βαρηκοΐας για βαρήκοα παιδιά με ποσοστό κώφωσης πάνω από 80% ανά διετία και για άμεσα ασφαλισμένους με βαριάς μορφής βαρηκοΐα ανά πενταετία , ύστερα από γνωμάτευση ιατρού ΩΡΛ κρατικού νοσοκομείου και έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό. Η δαπάνη δεν μπορεί να υπερβαίνει το ποσό των 300 € για ένα ακουστικό των ενηλίκων και το ποσό των 400 € για κάθε ακουστικό παιδιών.
Ορθοπεδικά είδη και προθέσεις για ενηλίκους και παιδιά όπως κηλεπίδεσμοι , μετεγχειρητικές ζώνες , ελαστικές περικνημίδες , επιγονατίδες , ταινίες , ζώνες εγκυμοσύνης . Η δαπάνη ορίζεται από το Ταμείο σύμφωνα με το ισχύον κρατικό τιμολόγιο.
Στρώματα κατακλίσεως κάθε τρία χρόνια σε μακροχρόνια κατάκοιτους ασθενής , ύστερα από γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού.
Χειροκίνητο απλό αμαξίδιο στους πάσχοντας από ακρωτηριασμό των κάτω άκρων , από παραπληγία ή από βαριές νευρολογικές παθήσεις με αναπηρία 80% και άνω , ανά 5/ετία και ύστερα από γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού.
Ηλεκτροκίνητο αμαξίδιο εφάπαξ για τους ενήλικες και ανά 5/τία για παιδιά που πάσχουν από τετραπληγία ή άλλη νόσο με τα ίδια αποτελέσματα. .
Συσκευές CPAP και ΒΡΑΡ ανά 5/ετία ύστερα από αξονική τομογραφία και γνωματεύσεις διευθυντών Πνευμονολογικού και ΩΡΛ Τμημάτων κρατικού νοσοκομείου και έγκριση ελεγκτή ιατρού. Η δαπάνη που εγκρίνει το Ταμείο είναι το ποσό των 1.200 € για τη συσκευή CPAP και 1.400 € για τη συσκευή ΒΡΑΡ .
Ηλεκτροκίνητο ποδήλατο ενεργητικής και παθητικής κινησιοθεραπείας σε τετραπληγικούς ασθενείς εφάπαξ , ύστερα από γνωμάτευση διευθυντή κρατικού νοσοκομείου, αντίστοιχου τμήματος και μέχρι του ποσού των 1.700 € .
Δαπάνη προμήθειας οξυγόνου ή ενοικίαση συμπυκνωτή μέχρι 100 € ύστερα από γνωμάτευση πνευμονολόγου , η οποία θα συνοδεύεται από μετρήσεις αερίων αίματος πριν και μετά τη χορήγηση οξυγόνου.
Δεν χορηγούνται φιάλες οξυγόνου , υγραντήρες, ροόμετρα και δαπάνες μεταφοράς αερίου οξυγόνου .
Συσκευή μέτρησης σακχάρου κάθε πέντε χρόνια, καθώς και τα αναλώσιμα κατά μήνα , απαραίτητα υλικά .
Διορθωτικά γυαλιά οράσεως παρέχονται κάθε δύο χρόνια , για οποιαδήποτε οφθαλμολογική πάθηση, ένα ζεύγος για κοντά και ένα ζεύγος για μακριά .Το ποσό της δαπάνης που εγκρίνει το ΤΣΑΥ είναι 50 € για φακούς και σκελετό. Για παιδιά μέχρι 18 ετών οι σκελετοί χορηγούνται κάθε χρόνο.
Φακοί επαφής μόνο στην περίπτωση παθήσεων του κερατοειδούς που δεν διορθώνονται με γυαλιά ύστερα από γνωμάτευση του Δ/ντή αρμόδιου τμήματος κρατικού νοσοκομείου και μέχρι ποσού 100 € .
